<첨부 1>

등 록 신 청 서

성명	(국문) (영문)				사진 3cm x 4cm (이미지 파일을 붙여주세요)
근무처	(직위)
전 공			면허번호
생년월일
현주소
연락처	근무처
	휴대폰
	E-mail
학 력	대학교
	대학원1
	대학원2
경 력	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
영어 Speaking (해당란에 ㅇ표기)	유창( ) 일상대화( ) 기본( )

본인은 ICN Leadership for Change(LFC) 워크숍 등록을 신청하며 위의 사항은

허위 기재가 없음을 인정합니다.

년   월   일

성명:             (인)

<첨부 2>

자 기 소 개 서

성명		작성일
소속		직위
지원동기
작성해 주세요
근무지에서의 문제점과 변화에 대한 논점 포함(ICN 요청)
작성해 주세요
전문분야에서의 경험(ICN 요청)
작성해 주세요
향후 계획
작성해 주세요

<첨부 3>

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 대한간호협회 KNA-ICN 간호리더십센터에서 운영하는 ICN Leadership for Change(LFC) 프로그램 참석에 필요한 개인정보를 제공하는 데 동의하며 대한간호협회의 ICN Leadership for Change 참가자 데이터베이스에 입력됨을 동의합니다.

또한 대한간호협회에 제출하는 서류가 활용 가능성이 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 대한간호협회에 적극적으로 협조하고 개인정보를 제공하여 활용하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적: DB 구축 및 프로그램 평가

○ 수집하려는 개인정보의 항목: 인적사항, 학력, 경력, 연락처 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 센터 운영이 완료되는 시점까지

○ 신청자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서 제출을 거부할 권리가 있으나, 동의서 미 제출시 협회의 지원사업에 신청할 수 없음을 알려드립니다.

본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 DB 구축 등에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년   월   일

성명:             (인)

<첨부 4>

서 약 서

본인은 대한간호협회 KNA-ICN 간호리더십센터에서 개최하는 ICN Leadership for Change(LFC) 프로그램 I · II 참석 및 관련 활동에 충실히 임할 것이며 아래 사항에 대해 서약합니다.

1. 소정의 과정을 수료치 못하거나 참가 기간 중 공식 프로그램 관련 활동 등에 불참석할 경우 수료증을 수여받지 못함을 동의합니다.

2. ICN Leadership for Change(LFC) 프로그램의 저작권과 번역권은 ICN 및 대한간호협회에 있습니다. 자료의 무단전재 또는 외부 유출, 복제 하지 않도록 주의하며 문제 발생 시 법적 책임을 지도록 하겠습니다.

년   월    일

성명:             (인)

<첨부 5>

사진 및 영상 사용 동의서

본인은 대한간호협회 KNA-ICN 간호리더십센터에서 개최하는 ICN Leadership for Change(LFC) 프로그램 I · II 의 프로그램 진행 중 촬영하는 사진 및 영상을 ICN LFC 홍보 목적으로 활용하는데 동의합니다.

촬영 및 활용 목적

- ICN LFC 홍보물 게시

2. 사진 및 영상 사용처

- 간호사 신문, 협회 블로그, 유튜브, 차기 모집안내 등 ICN LFC 관련 홍보물에 사용

년   월    일

성명:             (인)